Poniżej znajdują się dwa artykuły napisane z okazji brania udziału w akcji "LIVER life style" oraz wywiad przeprowadzony z transplantologiem dr Dawidem Porowskim. Akcja odbyła się w dniach 14.07 - 28.07.2014 r. i przeprowadzona była w ramach funkcjonowania bloga Think Healthy. Partnerem wydarzenia było nasze SKN Zdrowia Publicznego sekcja Promocji Zdrowia, a także SKN Aktywizacji Społeczeństwa na Rzecz Zdrowia oraz Promocji Zdrowia przy Zakładzie Humanistycznych Nauk Lekarskich Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Wydarzenie miało na celu przybliżenie kwestii zdrowotnych związanych z wątrobą oraz z jej funkcjonowaniem, jak i promocję zdrowej wątroby. Pierwszy artykuł jest o wirusowym zapaleniu wątroby i różnych jego odmianach autorstwa Aleksandry Kielan oraz Ilony Cieślak. Drugi artykuł pod tytułem "Transplantologia wątroby" został napisany przez Magdalenę Jabłońską. Wywiad przeprowadzony został też przez Magdalenę Jabłońską.
Wirusowe zapalenie wątroby
Aleksandra Kielan, Ilona Cieślak
Wirusowe zapalenie wątroby to choroba wywołana przez wirusy, które powodują stan zapalny wątroby. Dotychczas zidentyfikowano szereg wirusów hepatotropowych, które ze względu na zakres objawów klinicznych, określa się mianem wirusów wirusowego zapalenia wątroby (WZW). Można je podzielić na dwie grupy: wirusy przenoszone drogą krwi (B, C, D i G) i drogą jelitową (A, E).
Wirusowe zapalenia wątroby typu A
Wirus zapalenia wątroby typu A wnika do organizmu człowieka drogą jelitową, między innymi przez zakażone środki spożywcze i wodę. Najczęściej do zakażenia dochodzi z powodu złych warunków sanitarno - higienicznych. Na przestrzeni kilku ostatnich lat w Polsce odnotowywany jest spadek liczby zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby wywołane wirusem HAV i w pierwszej połowie 2014 roku zarejestrowano 34 przypadki na 100 tysięcy ludności (dla porównania w 2012 roku wykryto 70 przypadków zachorowań na WZW typu A). Do objawów wirusowego zapalenia wątroby
typu A należą: nudności, wymioty, ciemne zabarwienie moczu oraz żółtaczka skóry i oczu. Zachorowalność występuje głównie wśród dzieci i młodzieży w wieku od 2 do 15-20 lat.
WZW typu A można zapobiegać miedzy innymi przez szczepienia ochronne (które są zalecane lecz nie obowiązkowe, co oznacza, że ich koszty pokrywa pacjent) oraz przecinanie dróg szerzenia, które polega na stosowaniu zasad higieny przy produkcji i przygotowywaniu środków spożywczych oraz dostarczaniu zdrowej, czystej wody odpowiadającej warunkom zdrowotnym. WZW A nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby i z reguły zanika samoistnie. Nie występuje stan nosicielstwa
Wirusowe zapalenie wątroby typu B
Do zakażenia dochodzi poprzez naruszenie ciągłości tkanek
narzędziami niewysterylizowanymi lub źle wysterylizowanymi,
przez kontakt z zakażona krwią, kontakt seksualny oraz drogą wertykalną z matki na dziecko. W Polsce w ciągu ostatnich 3 lat odnotowywany jest stały spadek liczby zachorowań na
WZW B i znacznie częściej rejestrowane są zakażenia przewlekłe niż ostre. W 80% przypadków brak jest żółtaczki i objawów,
które mogłyby być skojarzone z chorobą wątroby. Jeżeli występują objawy to są one podobne jak w innych rodzajach wirusowego zapalenia wątroby: osłabienie, senność, bóle głowy, brak apetytu, objaw "pulsowania" w brzuchu po spożyciu posiłku. W 90-95% przypadków zakażenie kończy się samoistnym wyleczeniem.
W znikomej liczbie przypadków (0,1-0,5%) zakażenie rozwija się
w nadostre zapalenie wątroby, z masywną martwicą hepatocytów, powodującą niewydolność wątroby (przeżywalność 20-30%). Istnieje szczepienie przeciwko WZW typu B, które jest obowiązkowe
i uwzględnione jest w Kalendarzu Szczepień, wydawanym przez Głównego Inspektora Sanitarnego na każdy rok. Oprócz szczepień, ważnym aspektem w zapobieganiu zakażeniom wirusem HBV jest unikanie sytuacji niebezpiecznych, które mogą doprowadzić
do rozwoju wirusowego zakażenia wątroby typu B, np. korzystanie wspólnie z innymi osobami z przyrządów higieny osobistej (szczoteczka do zębów, golarka), korzystanie z usług salonów fryzjerskich czy kosmetycznych, których poziom higieny budzi niepokój.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C
Do zakażenia dochodzi w wyniku skażenia krwi podczas zabiegów medycznych, transfuzji krwi oraz wśród osób przyjmujących dożylnie narkotyki. W Polsce ten typ wirusowego zapalenia wątroby odnotowywany jest najczęściej i zapadalność waha się
w granicach 2 300 przypadków na 100 tysięcy ludności rocznie.
W ciągu kilku ostatnich lat zarejestrowany został niewielki wzrost liczby zachorowań na WZW C. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C jest procesem
o skrytym przebiegu, który w pierwszych latach od zakażenia zwykle przebiega bezobjawowo. Bezobjawowy charakter zakażanie sprzyja jego rozprzestrzenianiu. Objawy kliniczne, jeżeli nawet wystąpią to są nieswoiste i mogą być wiązane z innymi chorobami. Do najczęstszych objawów (ujawniających się średnio u 20% chorych) w tej fazie choroby można zaliczyć: zmęczenie, zmniejszenie łaknienia, nudności, zażółcenie powłok skórnych i ogólne osłabienie. Bardziej charakterystyczne objawy pojawiają się po wielu latach w zaawansowanym stadium choroby
i wiążą się z rozwojem marskości wątroby. Dla zapobiegania i zwalczania WZW C
ma fundamentalne znaczenie stopniowa poprawa sterylizacji sprzętu medycznego, korzystanie
ze sprzętu jednorazowego użycia, a także coraz szersza świadomość społeczeństwa, co do dróg transmisji zakażenia. Nie ma szczepienia przeciw HCV. U 50-75% osób po przechorowaniu zakażenie przechodzi w stan przewlekły. Żółtaczka występuje u ok. 25% chorych.
Wirusowe zapalenie wątroby typu D
Zakażenie następuje drogą pozajelitową przez zakażone igły, strzykawki, narzędzia chirurgiczne i stomatologiczne, przetaczanie krwi zakażonej wirusami oraz wydzieliny organizmu: spermę, śluz szyjkowy. Nie występuje w kale, ślinie i łzach. Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby D jest aktualnie niezadowalające. Następstwem zakażenia bardzo często jest marskość wątroby, co w konsekwencji prowadzi do nowotworu złośliwego wątroby. Śmiertelność dochodzi do 30 %. Sposoby zapobiegania WZW D są takie same
jak w przypadku zapobiegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, czyli obejmują szczepienia ochronne oraz odpowiednie zachowania dotyczące kontaktu z materiałem potencjalnie zakaźnym. Należy podkreślić, że szczepienie przeciwko WZW B chroni także przed WZW D.
Wirusowe zapalenie wątroby typu E
Wirus HEV przenosi się z osoby na osobę drogą fekalno-oralną oraz przez zakażoną wodę (epidemie wodne), podobnie jak wirus HAV. Wywołuje zakażenia u ludzi
i innych kręgowców na terenach Azji, Afryki, Ameryki Południowej oraz w krajach Morza Śródziemnego. Źródłem zakażenia w krajach Trzeciego Świata jest woda zanieczyszczona odchodami chorych. Przebieg choroby jest łagodny (jak WZW A),
bez nosicielstwa. Zakażenie kobiet w ciąży kończy się w 10-20% poronieniem, przedwczesnym porodem i zgonem. Śmiertelność sięga 30 %. Zakażenie nie powoduje marskości wątroby. Metodą profilaktyki przeciw HEV będzie zachowywanie higieny w procesie przygotowywania żywności oraz korzystanie z wody zdatnej do spożycia
Wirusowe zapalenie wątroby typu G
Droga transmisji tego wirusa jest podobna do tej, jaką ma HCV. Częstość występowania infekcji jest zróznicowana geograficznie
i dominują zakażenia w Południowej i Zachodniej Afryce. Domniemywa się, iż wirus ten nie wywołuje żadnych objawów chorobowych, a jego prawdopodobne sprzyjanie piorunującemu zapaleniu wątroby, przy nadkażeniu, jest sporne. Tylko 25% zakażonych wirusem HGV ma we krwi przeciwciała, co utrudnia zdiagnozowanie zakażenia. W 75-95% występuje stan nosicielstwa.
Transplantologia wątroby
Magdalena Jabłońska
Wątroba na początku nie boli, czuć tylko lekki ucisk jak po przejedzeniu, z czasem może człowiekowi zacząć brakować oddechu, zaczyna szybko się męczyć jest senny, apatyczny- spowodowane jest to toksynami, Które nie będąc redukowane odkładają się w organizmie człowieka zatruwając go. Taki klasyczny przebieg choroby wątroby może trwać bardzo długo prowadząc stopniowo do utraty siły, masy ciała czy prowadząc do żółtaczki
Wątroba jest obecnie najczęściej przeszczepianym organem. Przeszczep tego narządu to często jedyne rozwiązanie dla chorego na dalsze życie i normalne funkcjonowanie. Dawcą narządu może być zarówno osoba z rodziny lub niespokrewniona z pacjentem. Sam przeszczep z racji funkcji, położenia czy ukrwienia wątroby zaliczany jest do najtrudniejszych.
Kwalifikacje pacjenta do przeszczepu
Moment kwalifikowania do przeszczepu jest niezwykle emocjonujący. Niestety lista oczekiwania w Polsce jest bardzo długa. Nie ma jednego sztywnego kryterium na podstawie którego zespół podejmuje decyzję o rozpoczęciu przeszczepu. Koniecznym elementem jest przejście przez pacjenta wielu badań, na ich podstawie zostaje oceniony stan jego zdrowia. Bardzo ważnym czynnikiem jest również etiologia schorzenia, oraz to jak długo może pacjent żyć bez przeszczepu.
Kwalifikacje dawcy
Zarówno jak biorca tak i dawca przed kwalifikacją musi przejść szereg badań oraz testów. Bardzo ważne jest wykonanie testów wykluczających choroby wątroby oraz badania w kierunku HIV. Kolejnym z kryteriów jest wiek- osoba decydująca się być dawcą nie może być w zbyt zaawansowanym wieku. Osoby te nie mogą być alkoholikami, oraz mieć odpowiednią masę ciała czy grupę krwi.
Przeciwwskazania do kwalifikacji pacjenta
- zakażenia wirusem HIV
- choroba nowotworowa poza wątrobą
- aktywna choroba alkoholowa
- zaawansowane choroby serca i trwałe nadciśnienie płucne
- aktywne zakażenia uogólnione (bakteryjne lub grzybicze)
- cechy trwałego, ciężkiego uszkodzenia mózgu
Operacja przeszczepienia wątroby
Najczęściej stosowana technika chirurgiczna przeszczepiania wątroby została opracowana ok. 25 lat temu. Operacja polega na usunięciu chorej wątroby, a na jej miejsce wstawia się zdrowy narząd. Operacja ta jest jedną z najtrudniejszych, wymaga udziału co najmniej 4-5 chirurgów, 2 anestezjologów oraz 5-6 pielęgniarek. Chora wątroba podczas operacji zostaje odłączona od 4 dużych naczyń krwionośnych (żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej, żyły wątroby, żyły głównej dolnej) oraz od przewodu żółciowego. Wątrobę dawcy należy włączyć do krwioobiegu poprzez ponowne zespolenie naczyń, które doprowadzają krew do niej i z niej oraz odtworzyć drogi żółciowe poprzez zespolenie przewodu żółciowego wątroby i pacjenta. W ten sposób operacje wykonuje się u dorosłych i dużych dzieci. U małych dzieci bardzo często stosuje się tzw. Redukcję wątroby dawcy, zbyt duża po prostu nie mieści się w jamie brzusznej małego pacjenta. Wówczas przygotowując wątrobę do przeszczepu dokonuje się jej zmniejszenia o połowę, a nawet o 2/3 wyjściowej wielkości. Odtworzenie przewodu żółciowego u dzieci częściej wykonywane jest z jelita, wynika to z braku własnych dróg żółciowych lub ich zbyt małego rozmiaru. Kończąc operację w jamie brzusznej pozostawia się 2 dreny oraz 1 w przewodzie żółciowym. Dreny z jamy brzusznej usuwane są w okresie pooperacyjnym. Dren odprowadzający żółć zostaje usunięty po 2-12 tygodniach od operacji decyzją chirurga co poprzedzone jest badaniem radiologicznym, sprawdzającym czy zagoiło się połączenie przewodów żółciowych.
Po operacji
Bezpośrednio po zabiegu pacjent zostaje umieszczony w pooperacyjnym oddziale intensywnej terapii, zostaje podłączony do respiratora (po operacji może gromadzić się płyn w prawej części klatki piersiowej, co utrudnia oddychanie). Po kilku dniach pacjent jest przenoszony na oddział chirurgiczny (transplantacyjny). Po przeszczepie pacjent musi nauczyć się żyć z nowym narządem, wymaga to od niego dużej dyscypliny i poświęcenia. Poprawa odżywiania i rehabilitacja fizyczna skracają pobyt pacjenta w szpitalu. Aby zmniejszyć ryzyko odrzutu przeszczepu, potrzebne są regularne wizyty chorego u lekarza oraz przyjmowanie leków immunosupresyjnych. Ważnym elementem są wizyty u stomatologa- próchnica zębów może doprowadzić do zakażeń. Należy unikać nadmiernej ekspozycji na promienie UV, chorzy po przeszczepieniu mają osłabiony układ odpornościowy, więc szybciej zapadają na choroby skóry w tym raka skóry. Mimo zachowania wszelkich środków ostrożności transplantacja wątroby podobnie jak innych organów nie zawsze kończy się sukcesem, należy jednak pamiętać, że nawet w przypadku odrzucenia narządu możliwa jest ponowna transplantacja.
Wywiad Magdaleny Jabłońskiej z transplantologiem dr Dawidem Porowskim:
Magda Jabłońska: Czym różni się zdrowa wątroba od chorej ?
dr Dawid Porowski: Wątroba zdrowego człowieka spełnia około 500 różnych funkcji w naszym organizmie, przy czym jednymi z najważniejszych są funkcja detoksyfikacyjna i metaboliczna (wątroba położona jest pomiędzy krążeniem wrotnym a systemowym, , czyli detoksyfikuje różne substancje pochodzące z jelit zanim dotrą one do krążenia systemowego, jest tez miejscem produkcji różnych ważnych substancji np. albumin i czynników krzepnięcia krwi). Wątroba marska nie dość że ma upośledzone te funkcje czyli przepuszcza do krążenia systemowego wiele toksyn to również sama produkuje mediatory zapalne i wydziela je do krwi . Efektem mniejszej ilości produkowanych między innymi wspomnianych powyżej albumin i czynników krzepnięcia są zaburzenia krzepliwości krwi , nieprawidłowe ciśnienie onkotyczne ( obrzęki, wodobrzusze itp.). Objawów marskości czy niewydolności wątroby jest wiele i są między innymi takie które bezpośrednio zagrażają życiu chorego.
Magda Jabłońska: Dlaczego o transplantacji wątroby mówi się że to jedna z najtrudniejszych operacji ?
dr Dawid Porowski: Transplantacja wątroby należy do jednych z trudniejszych operacji. Należy podkreślić iż sama transplantacja składa się z kilku etapów, np. pobrania narządu od dawcy, przygotowania go do transplantacji i samego zabiegu przeszczepienia. Zawiera ona kilka kluczowych momentów które w późniejszym czasie mogą mieć wpływ na długość i jakość funkcjonowania przeszczepu jak i długość życia pacjenta. W trakcie zabiegu zespala się naczynia tętnicze, żylne oraz drogi żółciowe.
Magda Jabłońska: Czy każdemu choremu pomoże przeszczep wątroby ?
dr Dawid Porowski: Transplantacja wątroby często jest jedyną metodą leczenia wielu chorób, jest operacja bezpośrednio ratującą życie. Jednak są choroby które nawracają w narządzie przeszczepionym, w tym wypadku walka toczy się o długość życia pacjenta. W wielu wypadkach można dokonać re transplantacji czyli kolejnego przeszczepienia, chociaż skala trudności takiego zabiegu jak i możliwych powikłań znacząco rośnie.
Magda Jabłońska: Na czym polega dobór dawcy ?
dr Dawid Porowski: Narząd dobiera się generalnie na podstawie grupy krwi dawcy i biorcy, czasami trzeba wziąć pod uwagę rozmiar narządu, oczywiście narząd przed transplantacją ocenia chirurg. Wykonuje się również wiele badań u dawcy.
Magda Jabłońska: Jak wygląda życie po przeszczepie ? Czy chory wraca do całkowitego zdrowia ? Czy wraca do swoich aktywności sprzed operacji ?
dr Dawid Porowski: Życie po transplantacji powinno być maksymalnie zbliżone do życia osoby zdrowej. Przeszczepiamy po to aby pacjent mógł żyć, pracować, kobiety mogą rodzić dzieci po transplantacji wątroby.
Magda Jabłońska: Czy leczenie immunosupresyjne to leczenie do końca życia? Czy takie leczenie ma jakieś powikłania ?
dr Dawid Porowski: Transplantacja narządu oznacza długotrwałe przyjmowanie leków immunosupresyjnych które zapobiegają odrzucaniu przeszczepu. Oczywiście takie leczenie ma swoje powikłania, często w postaci infekcji oportunistycznych, czy nawet zwiększonej częstości chorób nowotworowych.